sugerencia y reclamo

Nombre y Apellido

Cédula de Identidad

Edad

Teléfono

Correo Electrónico

Lugar del siniestro

Día del siniestro

Hora del siniestro

Nombre del Centro Médico

Calidad de Servicio

Seleccione Parte Interesada

Seleccione la Ubicación

Describa el caso

Observación

Documento de Soporte o Evidencia

Si No

Archivo